상해/질병 의료비 보험금청구에 필요한 서류를 안내해 드리며, 원하시는 관련 서식을 다운로드하실 수 있습니다.
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유의사항
- 사고내용, 상품(보상담보)에 따라 추가서류를 요청드릴 수 있습니다.
- 같은 위험을 보상하는 타 계약이 있을 경우 비례보상 지급합니다.
- 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과, 검사비용 등의 경우 청구 이후 보험사에 의해 추가서류 제출이 요청될 수 있습니다.
- 보험가입 이전 진단 또는 치료를 받은 상해/질병의 치료는 보상 불가합니다.
- 의료비 영수증은 카드 영수증이 아닌 의료비 내역이 담긴 영수증으로 제출하시기 바랍니다.
- (해외의료비) 척추지압술(Chiropractic, 추나요법 등)이나 침술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 해외 의료비는 해당 국가의 법에서 정한 의사의 자격을 가진자에 의하여 치료를 받은 경우에 보상가능하며 하나의 상해/질병에 대해 USD 1,000 한도로 보상합니다.
- (국내의료비) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못할 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 보상한도 내에서 보상합니다.
- 피보험자가 통원 혹은 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속중인 입원이나 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. (통원은 90회 한도)
국내의료비 공제금액
1. 통원 (외래제비용,외래수술비,처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 다음의 Ⅰ과 Ⅱ중 큰 금액을 공제합니다.
- 방문한 의료기관에 대한 자세한 정보는 보험약관에서 확인해주시기 바랍니다.
2. 입원 (입원실료,입원제비용,입원수술비)
입원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 다음의 금액을 공제합니다.
- 방문한 의료기관에 대한 자세한 정보는 보험약관에서 확인해주시기 바랍니다.
3. 3대 비급여 (도수치료·체외충격파치료·증식치료, 자기공명영상진단(MRI/MRA), 주사료)
본인이 실제로 부담한 금액에서 다음의 금액을 공제하여 각각 보상합니다.
※ 도수치료 및 체외충격파 치료의 심사기준 변경 안내
1. 도수치료
2026년 7월 1일부터 의료기관에서는 도수치료가 비급여가 아닌 관리급여 항목의 치료로 시행됩니다.
급여기준을 초과하여 받으신 도수치료는 실손보험금이 지급되지 않습니다.
- 도수치료는 기본 물리치료 및 단순 재활치료 이후에 시행되어야 하며,
- 주 2회, 연간* 총 15회 이내로 횟수가 제한됩니다.
(단, 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 연간 총 24회 실시 인정 가능)
2. 체외충격파 치료
2026년 7월 1일부터 체외충격파 치료는 다음의 기준으로 적용됩니다.
기준을 초과하여 받으신 체외충격파 치료는 실손보험금이 지급되지 않습니다.
- 시행횟수 : *연간 총 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내
- 치료 대상 : 어깨관절(석회성 건염/회전근개 건병증), 팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군)로 제한됩니다.
- 치료 금지 대상 : 출혈 위험이 높은 경우(항응고치료 등), 종양 부위(악성, 양성), 감염 조직, 임신, 급성 골절·파열(회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등), 성장판 근처(18세 미만), 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌 척수 부위
- 기타 : 한번에 여러 부위를 치료하는 경우, 1개 부위 의료비만 보상
- *연간은 회계연도 기준(01.01 ~ 12.31)이며, '26년은 07.01부터 12.31까지 입니다.
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- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
- 보험수익자/계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
- 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원
- 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 인한 사고
- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사, 시운전으로 인한 사고
- 선박승무원, 어부, 사공, 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고
- 치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법의 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용. 단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상
- 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료
- 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 응급의료에 관한 법률 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
- 보험가입 이전 진단 또는 치료를 받은 경우
- '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- ①정신 및 행동장애(F04~F99) *단, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과 관련 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상
- ②여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
- ③피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 산후기 치료(O00~O99)
- ④선천성 뇌질환(Q00~Q04)
- ⑤비만(E66)
- ⑥요실금(N39.3, N39.4, R32)
- ⑦직장 또는 항문질환 중 국민건강보험에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)
- ⑧단순한 피로 또는 권태
- ⑨주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등
- ⑩발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
- ⑪치료를 동반하지 않는 단순포경
- ⑫업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
- ⑬인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비
- 본 내용은 약관의 주요내용을 발췌/요약한 것으로 자세한 내용은 약관 참고바랍니다.
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- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
- 보험수익자/계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
- 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원
- 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 인한 사고
- 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사, 시운전으로 인한 사고
- 선박승무원, 어부, 사공, 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용. 단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상
- 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료
- 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 보험가입 이전 진단 또는 치료를 받은 경우
- 질병으로 인한 치아의 보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비
- '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- ①정신 및 행동장애(F04~F99) *단, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과 관련 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상
- ②여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
- ③피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 산후기 치료(O00~O99)
- ④선천성 뇌질환(Q00~Q04)
- ⑤비만(E66)
- ⑥요실금(N39.3, N39.4, R32)
- ⑦직장 또는 항문질환 중 국민건강보험에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)
- ⑧단순한 피로 또는 권태
- ⑨주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등
- ⑩발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
- ⑪치료를 동반하지 않는 단순포경
- ⑫업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
- ⑬인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비
- 본 내용은 약관의 주요내용을 발췌/요약한 것으로 자세한 내용은 약관 참고바랍니다.
